CORRETORA DE SEGUROS

COTAÇÃO ONLINE SEGURO AUTOMÓVEL INDIVIDUAL

DADOS DO SEGURADO

Nome Segurado*: Estado Civil:
Sexo*:  Feminino Masculino Profissão:
Data Nascimento*: CPF*:
CEP Residencial*: Telefone Residencial*:
Telefone Comercial: Tel Celular*:
E-mail*:
   

DADOS DO VEÍCULO

Placa* Renavam*
Veículo* Ano*
Zero Km  Sim Não Modelo *
Alarme  Sim Não Kit Gás  Sim Não
Financiado  Sim Não Portas
Opcionais Chassi:
   

PRINCIPAL CONDUTOR

Nome: Data de Nascimento:
CPF: Sexo:  Feminino Masculino
Estado Civil: Possui filhos?  Sim Não
Idade(s) dos Filhos: Dirigem?  Sim Não Sexo Filhos:
Reside em Fora este, quantos veículos há na residência?
Tempo da Habilitação (Anos): CEP Pernoite:
Teve Veículo furtado ou roubado nos últimos 24 meses?  Sim Não Foi localizado?  Sim Não
Utiliza o veículo para Qual a distância, considerando somente a ida, da residência até o trabalho?
O veículo esta em seu nome?  Sim Não
Possui garagem ou estacionamento fechado:
Residência*:  Sim Não
Trabalho*:  Sim Não Não Trabalha
Faculdade/Escola*:  Sim Não Não Estuda
   

OUTRO CONDUTOR

Nome: Data de Nascimento:
Sexo:  Feminino Masculino Estado Civil:
Relação com o condutor principal
 

PERFIL DO SEGURO ATUAL

Seguradora:
Classe de Bônus Atual: Enviar copia da Apólice Atual aqui

COBERTURAS DESEJADAS

Danos Materiais: R$
Danos Corporais: R$
Danos Morais: R$
Vidros:  Sim Não

Av. Tancredo Neves, 1485 – Sala 1501 – Edf. Esplanada Trade Center – Caminho das Arvores – Salvador – Bahia – CEP: 41 820-021

LUB COnsultoria Webdesing Layout Papelaria Desing